Wijzigingsformulier

Wijzigingen

U kunt onderstaand formulier gebruiken om:

 1. U zelf uit te schrijven. U dient wel toestemming te geven om het dossier door te sturen naar de nieuwe huisarts. Dit graag aangeven bij ''opmerkingen''. Graag naam en volledig adres van de nieuwe huisarts doorgeven.

2. Uw adres (wijzigingen), verzekeringsgegevens etc. door te geven. 

 Graag duidelijk vermelden of u alleen verhuist of met meerdere personen. Alle andere vragen zullen niet in behandeling worden genomen. Uw aangevraagde informatie wordt zonder tegenbericht binnen drie werkdagen verwerkt.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onsPrivacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Formulier

Gegevens
Adresgegevens
Verzekeringsgegevens
Belangrijke gegevens/opmerkingen
bijv t.b.v. med bewaking (overgevoeligheid, zwangerschap, ziekte etc)
Versturen

Contactgegevens

TJ de Haan Huisartsenpraktijk
Binnenhaven 69 d 
6709PD Wageningen 

Praktijkassistente
T: 0317 413 649
M: dahaan@ezorg.nl

Verpleegkundige
T: 0317 466606                            M: pohhaan@ezorg.nl

Snelle links

  • Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
    T: 0318-434 343
  • Huisartsenpost Gelderse Vallei
    T: 0318-200 800
  • Eerste Hulp
    Gifwijzer
    Brandwondenwijzer

Openingstijden

Maandag t/m vrijdag
08.00 - 17.00

Voor dringende zaken tijdens avond, nacht en weekend kunt u terecht bij:

Huisartsenpost Gelderse Vallei in Ede
T: 0318-200800